Wenn ein Mensch im Alltag dauerhaft auf Hilfe angewiesen ist, eröffnet ein anerkannter Pflegegrad den Zugang zu wichtigen Leistungen der Pflegeversicherung – von Pflegegeld über Sachleistungen bis zum Entlastungsbetrag. Damit Sie diese Ansprüche nutzen können, müssen Sie zunächst einen Pflegegrad beantragen. Der Weg dorthin folgt einem klaren Ablauf, den Sie gut vorbereiten können.
Schritt 1: Den Antrag bei der Pflegekasse stellen
Der Antrag ist formlos. Die Pflegekasse ist bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt – Sie wenden sich also an dieselbe Stelle, bei der die pflegebedürftige Person krankenversichert ist. Ein kurzer Anruf genügt, um den Antrag auszulösen; Sie können ihn auch schriftlich per Brief oder E-Mail stellen.
Wichtig: Halten Sie das Datum der Antragstellung fest. Die Leistungen werden rückwirkend ab dem Monat des Antrags gezahlt – jeder Tag früher kann also bares Geld bedeuten. Nach dem Anruf sendet Ihnen die Pflegekasse ein Formular zu, das Sie ausgefüllt zurückschicken.
Tipp: Erst anrufen, dann ausfüllen
Sie müssen nicht warten, bis alle Unterlagen beisammen sind. Lösen Sie den Antrag zuerst telefonisch aus, damit das Datum gesichert ist. Das Formular und die Nachweise können Sie anschließend in Ruhe nachreichen.
Schritt 2: Die Begutachtung durch den MD
Nach dem Antrag beauftragt die Pflegekasse die Begutachtung. Bei gesetzlich Versicherten übernimmt der Medizinische Dienst (MD) diese Aufgabe, bei privat Versicherten das Unternehmen Medicproof. Ein Gutachter vereinbart einen Termin und kommt zu Ihnen nach Hause, um sich ein Bild von der tatsächlichen Situation zu machen.
Bewertet wird nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Dabei zählt nicht, welche Diagnosen vorliegen, sondern wie selbstständig die Person ihren Alltag bewältigt. Geprüft werden fünf Module:
- Mobilität – Aufstehen, Gehen, Treppensteigen, Lagewechsel
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – Orientierung, Erinnern, Verstehen
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – Unruhe, Ängste, nächtliche Auffälligkeiten
- Selbstversorgung – Körperpflege, Anziehen, Essen und Trinken
- Umgang mit Krankheit/Therapie sowie Gestaltung des Alltags – Medikamente, Arztbesuche, Tagesstruktur und soziale Kontakte
Aus den Modulen ergibt sich über ein Punktesystem der Grad der Beeinträchtigung – daraus folgt der Pflegegrad von 1 (geringe Beeinträchtigung) bis 5 (schwerste Beeinträchtigung mit besonderem Pflegebedarf).
Schritt 3: So bereiten Sie sich auf den Termin vor
Eine gute Vorbereitung entscheidet oft über das Ergebnis. Diese Punkte helfen Ihnen, den tatsächlichen Hilfebedarf realistisch darzustellen:
- Pflegetagebuch führen: Notieren Sie über ein bis zwei Wochen, bei welchen Tätigkeiten und wie oft am Tag Unterstützung nötig ist. Das macht den Aufwand greifbar.
- Unterlagen bereitlegen: Befunde, Arztberichte, eine aktuelle Medikamentenliste und der Schwerbehindertenausweis sollten beim Termin griffbereit sein.
- Pflegeperson dabei haben: Bitten Sie einen Angehörigen oder die pflegende Person, beim Termin anwesend zu sein. Sie kennt den Alltag und kann ergänzen.
- Ehrlich bleiben: Schildern Sie den schlechtesten typischen Alltag, nicht einen besonders guten Tag. Beschönigen hilft niemandem – bewertet wird der reale, dauerhafte Bedarf.
Wichtig: keinen guten Tag vorspielen
Viele Betroffene möchten beim Termin einen möglichst selbstständigen Eindruck machen. Das kann zu einem zu niedrigen Pflegegrad führen. Beschreiben Sie offen, wo Hilfe gebraucht wird – auch dann, wenn es unangenehm ist.
Schritt 4: Bescheid, Frist und Widerspruch
Die Pflegekasse muss in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung über Ihren Antrag entscheiden. Sie erhalten anschließend einen schriftlichen Bescheid mit dem festgestellten Pflegegrad.
Sind Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden – etwa bei einer Ablehnung oder einem zu niedrigen Grad –, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids schriftlich Widerspruch einlegen. Lassen Sie sich davon nicht abschrecken: Viele Widersprüche führen am Ende zu einer höheren Einstufung.
Hinweis: Dieser Ratgeber gibt einen allgemeinen Überblick. Die genauen Voraussetzungen und Fristen können sich ändern – Ihre Pflegekasse nennt Ihnen den aktuellen Stand für Ihren Fall. Alltagshilfe Nord unterstützt Familien im Kreis Schleswig-Flensburg gern auf dem Weg zum Pflegegrad.
